Особенности строения и течения заболеваний желчных протоков

Стриктуры жёлчных протоков

Стриктуры жёлчных протоков являются одной из актуальных и сложных проблем в оперативной гастроэнтерологии. Увеличение частоты развития данной патологии в последние годы обусловлено возросшей хирургической активностью при желчнокаменной болезни. Стриктуры жёлчных протоков в большинстве случаев формируются в результате интраоперационного повреждения желчевыводящих путей во время вмешательств на желчном пузыре (открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии).

По месту возникновения различают стриктуры долевых жёлчных протоков, общего желчного и общего печеночного протока. По степени проходимости желчных протоков стриктуры могут быть частичными или полными.

Показания к дренированию

Механическая или другими словами подпеченочная желтуха, является серьезным осложнением заболеваний органов пищеварительного тракта и брюшной полости и прямым показанием к дренированию желчного пузыря. Патологический процесс заключается в нарушении оттока желчи из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повышению содержания билирубина в крови и, как следствие, к интоксикации организма.

Подпеченочная желтуха может возникать в любом возрасте и носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Основными причинами, приводящими к ее формированию, являются:

• Желчнокаменная болезнь (при этом оттоку желчи препятствуют конкременты в пузырной полости и в выводящих протоках).
• Опухоли (новообразования пузыря, протоков, опухоли в области большого дуоденального сосочка, рак головки поджелудочной железы).
• Панкреатит, сопровождающийся отеком и увеличением в размерах головки поджелудочной.
• Воспалительные процессы, рубцы на слизистой двенадцатиперстной кишки.
• Холангит и кисты холедоха.
• Паразитарные заболевания — описторхоз, лямблиоз.
• Врожденная непроходимость, атрезия выводящих протоков.

Наиболее часто встречается механическая непроходимость, обусловленная опухолями и желчнокаменной болезнью.

На видео врач рассказывает о распространенных заболеваниях желчного пузыря, методах лечения и последствиях патологий.

Показатели УЗИ желчного пузыря

Для оценки моторно-эвакуаторной деятельности желчевыводящей системы используют следующие показатели: 1. Количественная адекватность желчевыделения (ЖВ) — количество желчи, поступившей в двенадцатиперстную кишку после полного сокращения желчного пузыря;

ЖВ = Vисх-Vост

где Vисх — исходный объем желчного пузыря до сокращения, Fmin — остаточный объем желчного пузыря после сокращения. 2. Фракция выброса:

(Vисх-Vост): Vисх * 100%.

В норме фракция выброса составляет от 40 до 75%. 3. Остаточный объем (Кост) — количество желчи, оставшейся в желчном пузыре после его сокращения (в миллилитрах или в процентах к исходному объему). В норме остаточный объем составляет 20-30% исходного. Увеличение этого показателя свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. 4. Коэффициент эвакуации к 30-й минуте:

КЭ = (Кисх — V30): Vисх х 100%

Оптимальным для определения функции желчного пузыря считают период с 30-й по 45-ю минуту после введения пищевого раздражителя, чаще оценивают степень его сокращения за 30 мин. Нормальным считается уменьшение объема желчного пузыря на 1/2-2/3. 5. Время сокращения желчного пузыря зависит от применяемого холецистокинетика и составляет от 45 до 120 мин. В зависимости от перечисленных показателей различают 3 типа сокращения желчного пузыря:

Типы сокращений желчного пузыря:
• нормокинетический
• гиперкинетический
• гипокинетический

Анатомия

Желчные протоки делятся на внутри- и внепеченочные.

К внепеченочным желчным протокам относят: пузырный, общий печеночный, общий желчный.

Пузырный проток – отводящий желчь из желчного пузыря, имеет в среднем длину 4.5 см, ширину см. Обычно в воротах печени в пределах печеночнойдуоденальной связки соединяется с общим печеночным протоком. Его взаимоотношения с общим печеночным протоком могут варьировать вплоть до самостоятельного его впадения в двенадцатиперстную кишку.

Общий печеночный проток образуется из слияния правого и левого печеночных протоков в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены.

Длина протока варьирует от 2 до 10 см, ширина от 0.3 до 0.7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени и является как бы продолжением левого печеночного потока, располагается впереди бифуркации воротной вены.

Общий желчный проток образуется из слияния общего печеночного и пузырного протоков и является продолжением общего печеночного протока. В зависимости от анатомического расположения общий желчный проток делится на 4 части:

– супрадуоденальную – над двенадцатиперстной кишкой;

– ретродуоденальную – позади верхней части кишки;

– ретропанкреатическую – позади головки поджелудочной железы;

– интрамуральную – прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Длина протока варьирует от 2 до 12 см (в среднем 5-8 см), а ширина см.

Перед входом в ткань поджелудочной железы проток несколько расширяется, а затем, проходя через ткань железы, суживается, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку. На последнем его участке общий печеночный проток сливается с панкреатическим протоком, образуя общую ампулу, или раздельно открывается в двенадцатиперстную кишку. Следует отметить, что могут встречаться самые разные анатомические вариации его расположения.

Что представляет собой болезнь

Причины перфорации желчного такие:

1. Продолжительное и интенсивное воспаление органа (холецистит). Он ведет к повреждению стенок пузыря и к их разрыву.
2. Значительное количество камней в результате холелитиаза, который способен причинить истончение тканей, из-за чего они разрываются.
3. Избыточное скопление карбонатов, пигментов, кристаллов холестерина в желчных путях.
4. Гнойное воспаление органа (эмпиема), продолжающаяся длительное время без обязательного лечения.
5. Огнестрельное и ножевое ранение живота. Подобные травмы случаются очень редко, так как орган защищен ребрами.

Разрыв желчного пузыря может протекать в одной из трех форм: острой, подострой и хронической.

Острая

Прободение рассматриваемого органа в большинстве случаев является осложнением воспалительных процессов в нем, а также наличием других заболеваний. Это означает, что недуг считается вторичной патологией. Первичный разрыв наблюдается при травме живота с ранением желчного.

Если лопнул желчный, нужно срочно обращаться к врачу. Человек чувствует резкую боль и требует немедленной помощи — оперативного вмешательства. Заболевание относительно редкое, что повышает его опасность, потому что в ряде случаев болезнь легко спутать с другими патологиями.

Лечение разрыва проводится единственным способом — оперативным. Причем хирургическая операция проводится в срочном порядке. В ходе процедуры выполняется сшивание пораженного органа и удаление желчи из брюшной полости. Кроме этого, проводится санация органов.

Если разрыв вызван продолжительным воспалением желчного, осложнен развитием камней, то обычно орган удаляется.

Проведение хирургического вмешательства в течение первых 30 минут-часа после разрыва существенно уменьшает длительность послеоперационного периода. В первые дни пациенту назначается только щелочная минеральная вода. В качестве противорецидивного лечения прописываются антибиотики. Постепенно меню расширяется.

После операции запрещается жареная еда, копчености, пряности.

Эндопротезы для желчного протока

страница › Эндопротез

наружное дренирование желчных протоков;

билиодигестивные анастомозы — создание соустья между желчевыводящими путями и желудочно-кишечным

трактом.

Применяютразличные доступы к ЖП и желчевыводящимпротокам: верхнюю срединную лапаротомию(разрез от мечевидного отростка до пупкапо белой линии живота), по Кохеру (разрезпараллельно правой реберной дуге), режепо Федорову (разрез вниз на 3–4 см отмечевидного отростка грудины по срединнойлинии, а затем параллельно правой

реберной дуге) (рис. 5).

Срединный доступиспользуют наиболее часто (90 %), так какон обладает рядом преимуществ: менеетравматичен (не повреждаются мышцыпередней брюшной стенки), обеспечиваетсравнительно быстрый доступ в брюшнуюполость, имеет возможность вмешательствана внепеченочных желчных протоках,уменьшает вероятность развития

послеоперационных грыж.

1— по Кохеру; 2— верхняя срединная лапаротомия; 3

— по Федорову

Пороки развития Желчного пузыря и желчных протоков

Порокиразвития ЖП и желчных протоков встречаютсяне часто: один порок на 20–30 По своему характеру онивесьма разнообразны. Отсутствие ЖПможет сочетаться как с нормальнымразвитием протоков, так и с их атрезией,стенозом, расширением (кисты). Наиболеечасто имеют место атрезии и стенозыразличных участков вне- и внутрипеченочных

желчных протоков.

Считается, что причинойвозникновения таких нарушений являетсявоспалительный процесс протоков вовнутриутробном периоде, приводящий кнарушению оттока желчи, развитиюмеханической желтухи с момента рожденияребенка и патологических изменений впечени. Сдавление интраорганныхразветвлений воротной вены сопровождаетсяпортальной гипертензией. Кисты клиническипроявляются в более поздние сроки

развития.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование наружное (при котором вся желчь отводится только наружу) и наружно-внутреннее (при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку).

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости.

ПОДРОБНОСТИ:   Замена или эндопротезирование плечевого сустава

Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках

Учебно-методическоепособие

Ответственныйза выпуск П. В. Маркауцан

РедакторН. В. Тишевич

Компьютернаяверстка О. Н. Быховцевой

КорректорЮ. В. Киселёва

Подписанов печать Формат 6084/16.

Бумага писчая «Кюм Люкс».

Печатьофсетная. Гарнитура «Times».

л. 0,93. л. 0,77. Тираж 100 экз.

Заказ 645.

Издательи полиграфическое исполнение –

Белорусскийгосударственный медицинский университет

Показания к дренированию при механической желтухе

Для лечения желтухи механического типа проводят процедуру наружного дренирования. Метод ликвидирует застой билирубина на время проведения терапевтических мероприятий, а после выздоровления катетер легко удаляется.

При диагностировании механической желтухи не всегда требуется малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Решение о необходимости дренирования принимает лечащий врач при появлении следующих показаний:

• острый воспалительный процесс в желчном пузыре или поджелудочной железе;
• повреждение желчного протока;
• образование гноя в желчевыводящих путях;
• появление новообразований;
• наличие конкрементов.

После дренирования при механической желтухе состояние больного улучшается за счет нормализации показателей желчного пигмента (билирубина) и возобновления оттока жидкости из печени.

Врожденный стеноз и стриктура желчных протоков (Q

Врожденный (идиопатический) стенозСтеноз – сужение трубчатого органа или его наружного отверстия. и стриктураСтриктура –  резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок желчных протоков

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

По локализации подразделяются на внепеченочные и внутрипеченочные.

Внутрипечепочные желчные протоки узкие и их число уменьшено при билиарной гипоплазииГипоплазия –   остановка развития органа, его части или организма в целом в результате прекращения увеличения числа клеток.. Аномалия может осложниться холангитомХолангит – воспаление желчных протоков.

и перидуктальным фиброзом. Распознавание осуществляется главным образом при холангиографии.

Важно иметь в виду, что атрезияАтрезия — врождённое отсутствие или приобретенное заращение естественных отверстий и каналов в организме и гипоплазия желчных протоков примерно в 1/4 всех случаев сочетаются с агенезией или гипоплазией желчного пузыря.

Встречаются редко. По некотором данным, описано менее двух десятков случаев изолированного врожденного стеноза.

В основе клиники в зависимости от выраженности аномалии лежат явления холестазаХолестаз – нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках. с развитием билиарногоБилиарный – содержащий желчь. цирроза. Стриктуры могут сопровождаться расширением просвета над местом сужения различной степени (кисты, холедохоцеле и т.д.).

Золотым стандартом диагностики считается гепатобилиарная сцинтиграфия  99mTC – HIDA (DISIDA). Обзорная рентгенография малоинформативна.  Результаты холеграфии, как правило, неубедительны. Поэтому решающее значение придают лапароскопии, прицельной биопсии печени и, если это удается, лапароскопической холангиографии. Альтернативой является лишь оперативное вмешательство с иптраоперационной холангиографией.

Результаты УЗИ зачастую сомнительны. Окончательный диагноз в сомнительных случаях  дает биопсия.

Биохимические исследования позволяют выявить нарушение билирубинового обмена по типу холестаза: гипербилирубинемия (связаная фракция). По мере нарастания печеночной недостаточности может нарастать и концентрация свободного билирубина. Гипопротеинемия выявляется после 3-4 месяца. Протромбиновый индекс снижается. Ферменты увеличиваются. Нарастает концентрация холестерина.

Как показывает коллективный опыт хирургов, диагностическая ценность лабораторных показателей на ранних стадиях заболевания невысока.

Следует дифференцировать со следующими состояниями:– другие пороки развития с холестазом (атрезия желчевыводящих путей);– холецистит;– гепатиты;– физиологическая желтуха новорожденых;– сепсис;– цитомегалия;– токсоплазмоз;– киста общего желчного протока;– синдром Ротора и Криглера-Найяра;– синдром Алажиля;– гемолитические анемии; – синдром густой желчи новорожденных (сладж синдром). 

  Холелитиаз (желчнокаменная болезнь), билиарный цирроз, печеночная кома.

Зависит от степени нарушения пассажа желчи. При внепеченочных стриктурах прогноз более благоприятен. 

В период 1999-2007 в США было зарегистрировано 2 смертельных случая , где Q44.3  была указана в качестве основной причины смерти.

1. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей /под ред. проф. Шабалова Н.П., 2011
2. “Isolated congenital stenoses of the extrahepatic bile ducts. Review of the literature apropos of a new case” (aticle in French), Varlet F, Peret M, Germouty I, Duverne C, Coupris L., “Chir Pediatr”, 1989:30(2)

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.

  Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  

• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

   

• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

   

• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Альтернативы стентированию

Стентирование желчных протоков считают самым эффективным и безопасным для человека. Но зная о противопоказаниях и риске, пациенты хотят быть информированными об альтернативных вариантах лечения, при которых не возникнет осложнений. К ним относят хирургическое вмешательство – резекцию сужения желчного протока, но к такому способу прибегают редко. Полостная операция связана с затяжным реабилитационным периодом, высоким риском развития осложнений, опасностью образования спаек и длительным стационарным лечением.

Рассматривают также лазерную коагуляцию и электрокоагуляцию. Но эти методы эффективны в комплексном лечении и непосредственно перед хирургическим вмешательством.

Методы исследования заболеваний

В связи с тем, что практически у всех болезней желчевыводящей системы одинаковые симптомы, диагностика заболеваний — это трудоемкий процесс. Каждый грамотный специалист посоветует больному сдать анализ крови, мочи и кала. Также нужно сделать УЗИ печени, желчного пузыря и каналов. Не стоит отказываться и от биопсии печени. Есть смысл сделать рентгенограмму брюшной полости. Это поможет определить, к каким деформациям привело заболевание. В зависимости от ситуации врач назначает компьютерную томографию органов брюшной полости. Диагностика занимает много сил и денежных средств, но она необходима для того, чтобы поставить диагноз. Только изучив результаты всех анализов, квалифицированный специалист способен поставить правильный, адекватный диагноз. От этого зависит, какую терапию назначать.