Как диагностируют и устраняют жидкость в легких при пневмонии

Плевра — это оболочка легких, которая бывает двух видов. Висцеральная непосредственно обволакивает орган, а париетальная размещается на стенках грудной полости. Между ними образуется пространство, в котором находится небольшое количество жидкости. Она необходима для смазки листов плевры. При некоторых заболеваниях ее объем возрастает, это значительно ухудшает дыхание и общее состояние. В таком случае проводится пункция плевральной полости.

План обследования пациентов

Для выявления легочной патологии и оценки состояния пациента проводятся следующие исследования:

План обследования пациентов
  • общие клинические анализы;
  • биохимическое исследование крови;
  • анализ мокроты;
  • посев материала на питательную среду;
  • бронхоскопия;
  • рентгенография;
  • УЗИ плевральной полости;
  • томография;
  • пункция;
  • микроскопическое исследование экссудата.

Обязательно проводятся пальпация, перкуссия и аускультация. Оценивается функция внешнего дыхания. В ходе лабораторных анализов при деструктивной пневмонии выявляются следующие изменения:

План обследования пациентов
  • повышение уровня фибрина, сиаловой кислоты и серомукоидов;
  • значительное ускорение СОЭ;
  • сдвиг формулы влево;
  • лейкоцитоз.

В мокроте больных обнаруживается большое количество лейкоцитов, жирных кислот и волокон. Изменение показателей мочи свидетельствует о развитии осложнений со стороны почек. В некоторых случаях развивается амилоидоз. Для установления возбудителя заболевания исследуется мокрота. Часто требуется бронхоскопия.

План обследования пациентов

Эта процедура проводится с лечебной и диагностической целью. Применяется бронхоскоп. При помощи его осматривается трахеобронхиальное древо. Наиболее простой метод диагностики — рентгенография. На снимке обнаруживаются инфильтрация и полости с гнойным содержимым. Клиническая картина деструктивной пневмонии схожа с другими заболеваниями. Дифференциальная диагностика проводится с опухолями легкого, туберкулезом и эхинококкозом.

Плевральная пункция: техника проведения, подготовка пациента, алгоритм выполнения, показания

  ·  Вам понадобится на чтение: 4 мин

В норме у человека между листками плевры находится примерно 1–2 миллилитра жидкости, которая облегчает дыхание.

При различных заболеваниях в плевральной полости может скапливаться воспалительный экссудат, кровь, воздух, которые сдавливают орган и ухудшают общее состояние пациента.

Плевральная пункция позволяет дифференцировать причину заболевания, осуществить забор материала для дальнейшего исследования и произвести лечение.

Показания для проведения плевральной пункции

Главным показанием для проведения плевральной пункции является наличие в полости воздуха или жидкости. Эта манипуляция может понадобиться при таких состояниях:

  • скопление экссудата воспалительного характера;
  • эмпиема плевры, которая провоцирует накопление гноя в полостях;
  • абсцесс легкого;
  • введение антибиотиков (локальное применение препаратов более эффективно, так как действует прицельно в очаг инфекции);
  • выпот;
  • внебольничная пневмония.

Подготовка пациента к процедуре

Любое медицинское вмешательство вызывает у пациента волнение и страх. Хоть ему и отводится пассивная роль в процедуре, но на определенный исход человек все-таки влияет.

Доказано, что психологическая готовность к операции играет такую же важную роль, как профессионализм хирурга и состояние организма пациента.

Больного следует настроить на позитивный лад. Медперсоналу следует вести себя вежливо, тактично. Перед процедурой пациенту должно стать понятным, зачем проводится это обследование и в какой последовательности оно выполняется.

После психологической подготовки проводится премедикация. Премедикация— это начальный этап подготовки пациента к обезболиванию.

Обязателен осмотр врача-анестезиолога. Доктор определяет, какими препаратами следует проводить седатацию (анестезию), чтобы снять эмоциональное напряжение перед процедурой.

Также врач решает, как сделать процедуру менее болезненной.

Техника проведения плевральной пункции

Существует особая техника проведения процедуры. Для начала медицинская сестра готовит оснащение и помещение для хирургического вмешательства. Медперсонал надевает стерильную одежду, обрабатывает руки, распаковывает набор инструментов. Пациента доставляют в манипуляционную. Больному необходимо придать вертикальное положение с наклоном вперед и опорой на руки.

Плевральная пункция: техника проведения, подготовка пациента, алгоритм выполнения, показания

Допустимо положение лежа на боку с заведением за голову руки, но при этом необходим УЗ-контроль.

До начала выполнения процедуры проводится местная анестезия раствором лидокаина или новокаина. Для выполнения пункции необходим шприц и игла большого калибра (иглу вводят ниже уровня патологической жидкости).

Место прокола зависит от заболевания: для удаления воздуха (пневмоторакс) прокол осуществляется в 2–3 межреберье, для удаления жидкости (при гидротораксе) — в 7–8 межреберье. Игла продвигается, и врач постепенно вводит анестетик, тем самым проникая в более глубокие ткани.

Игла вводится до тех пор, пока в шприце не появится выпот, который извлекается вместе с патологическим содержимым.

Жидкость следует удалять постепенно. При стремительной эвакуации может развиться гипотензия или отек легкого. Когда необходимо убрать большие объемы жидкости, АД (артериальное давление) непременно должно контролироваться.

Читайте также:  III. Раздел челюстно-лицевой хирургии и хирургическая стоматология

На этапе забора материала уже визуально можно оценить выпот и сделать определенные выводы.

Место прокола обрабатывается антисептиком, после чего накладывается асептическая повязка. После забора материала проводится его анализ в лаборатории. После процедуры показана рентгенография органов грудной полости для исключения пневмоторакса. Это также необходимо для контроля эффективности манипуляции.

Лабораторное исследование материала

После изъятия жидкости из плевральной полости ее отправляют в стерильных колбах на лабораторное исследование для определения состава. Жидкость может классифицироваться как транссудат, который сам по себе не вызывает воспаления, или экссудат, который появляется при воспалении листков плевры. Обязательно производится гистологическое исследование образца.

Осложнения

При проведении плевральной пункции возможны такие осложнения, как прокол легкого, печени, селезенки, желудка. В результате развивается кровотечение. Не исключена воздушная эмболия.

При неправильной технике процедуры все осложнения можно заметить. Если игла прокалывает легкое, у пациента появляется кашель.

При возникновении кровотечения в шприце появится кровь, а у пациента начнется кровохарканье. При воздушной эмболии больной может потерять сознание, не исключено развитие судорог.

При всех осложнениях необходимо прекратить процедуру, извлечь иглу и начать реанимационные мероприятия.

Для профилактики осложнений необходимо строго соблюдать технику и алгоритм манипуляции.

Источник

Лечение

  • антибиотикотерапия в зависимости от времени проявления воспаления (раннее или позднее) и предполагаемого возбудителя;
  • введение препаратов внутривенно;
  • адекватная оценка состояния больного и своевременное устранение симптомов со стороны других органов и систем;
  • при ухудшении состояния – перевод в ОРИТ и осуществление полноценной респираторной поддержки;
  • дезинтоксикационная и патогенетическая терапия;
  • оптимальное питание, исключающее аспирацию и обеспечивающее полноценное восполнение белков, жиров и углеводов.
Лечение

В основном лечение типично и описано в другой статье

Противопоказания

Стоит отметить, что абсолютных противопоказаний к плевральной пункции нет. Более того, в случае развития тяжелых состояний, будь то пневмоторакс, гемоторакс, такая процедура облегчает самочувствие и спасает жизнь.

В то же время, врач может от нее отказаться, если:

  • у пациента наблюдается неконтролируемый кашель;
  • анатомические особенности грудной клетки не позволяют провести пункцию без осложнений;
  • в полости обнаружен минимальный объем жидкости;
  • состояние отягощается серьезными заболеваниями легких;
  • диагностированы геморрагические диатезы, коагулопатия;
  • имеет место нестабильное состояние больного – гипоксия, гипоксемия, стенокардия и нарушения сердечного ритма;
  • выявлена буллезная эмфизема легких;
  • больной не согласен на проведение процедуры.

Как производится пункция

Помимо антибактериальных препаратов, которые назначают для лечения пневмонии, при плеврите присоединяют противовоспалительную терапию. Введение лекарственных средств интраплеврально, непосредственно в полость, считается нецелесообразным.

В зависимости от объема выпота и уровня дыхательной недостаточности решают вопрос о проведении пункционного лечения. Прокол производят по верхнему краю ребер, желательно под контролем ультразвука, чтобы избежать травмы легких и других паренхиматозных органов.

Аспирация содержимого проводится полностью только при выявлении гноя. Повторные скопления гнойного содержимого являются показанием уже не просто к повторному проколу, а к установке дренажа и промыванию плевральной полости.

Обязательными являются лечебная физкультура и выполнение физиопроцедур после острого процесса. В период рассасывания у ослабленных и лежачих больных могут формироваться соединительнотканные тяжи.

В последствие фибриновые нити становятся очень плотными, фиксируют листки плевры, что уменьшает экскурсию грудной клетки, снижает жизненный объем легких и может приводить к развитию хронических заболеваний. Во время ЛФК необходимо активно разрабатывать мышцы грудной клетки, чтобы избежать неприятных последствий.

Плевральная пункция

Показания:1) удаление жидкости из плевральнойполости с диагностической и (или) лечебнойцелью; 2) удаление воздуха при пневмотораксе;3) введение газа для сдавления легкого(искусственный пневмоторакс) имедикаментов.

Оснащение:длинные иглы (8—10 см) диаметром более 1мм с острым срезом и канюли к ним; шприцыемкостью 5 и 20 мл; короткие тонкие иглыдля проведения местной анестезии;эластические резиновые трубки,соединяющиеся с канюлей; кровоостанавливающиезажимы (2 шт.) без зубцов; отсасывающийаппарат; раствор йода и спирта.

Техникапроведения манипуляциизаключается в следующем. Пункцию проводятв специальном помещении (в манипуляционной,перевязочной, процедурной); за 20—30 миндо выполнения манипуляции подкожновводят 1 мл 2 %раствора промедола. Предварительноперкуторно и рентгенологически определяютверхнюю границу выпота.

При проведенииманипуляции больного усаживают на стулспиной к врачу, лицом к спинке стула (нанее можно положить небольшую подушку,чтобы больному было удобно класть руки,согнутые в локтевых суставах).

Еслипозволяет состояние больного, он груднуюклетку должен слегка наклонить в здоровуюсторону (при этом расширяются межреберьяна стороне пункции). Руку на сторонепункции больной должен положить наголову или на противоположное плечо.

Читайте также:  Что такое хилоторакс: причины, симптомы, лечение

На стороне поражения проводятпредоперационную обработку кожи йодоми спиртом (участок 15—20 х 15—20 см) иопределяют место предполагаемогопрокола.

Плевральныепункциичаще проводят вседьмом или восьмом межреберьепо задней подмышечной линии (при болеевысоком проколе эвакуировать жидкостьполностью невозможно, а при более низком— возникает опасность попадания вбрюшную полость и повреждениясоответствующих органов), по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервныйпучок, проходящий по нижнему краюверхнего ребра.

В межреберье,выбранном для пункции, пальцами левойруки определяют верхний край нижнегоребра и точно над ребром выполняютместную анестезию кожи и подкожнойклетчатки (на глубину 1—1,5 см).

Пункционнуюиглу с надетой на нее резиновой трубкой,пережатой кровоостанавливающим зажимом,располагают перпендикулярно к поверхностигрудной клетки и коротким движениемвводят в плевральную полость, прокалываякожу, подкожную клетчатку, межреберныемышцы и плевру.

Момент попадания иглыв плевральную полость обычно легкоопределяется — он ощущается как «провал»в полость.

После проколас резиновой трубкой соединяют шприцемкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцемотсасывают содержимое плевральнойполости и вновь пережимают трубкузажимом. Содержимое шприца выливают встерильнуюпробирку или флакон и направляют влабораторию для исследования.

Затемрезиновую трубку подсоединяют котсасывающему аппарату и, сняв зажим,начинают эвакуировать содержимоеплевральной полости. Одновременно ведутнаблюдение за состоянием допускать стремительногоизвлечения содержимого плевральнойполости во избежание быстрого смещениясредостения и развития осложнений(тахикардия, коллаптоидное состояние).

Плевральная пункция

Для предупреждения этих явлений трубкупериодически пережимают удаляют до 1,5 л состояние больного позволяет,можно удалить и большее количествожидкости. После извлечения жидкости вплевральную полость можно ввестинеобходимое лекарство.

Его вводят путемпрокола резиновой трубки вблизи канюли,предварительно пережав ее зажимом, илинепосредственно в резиновую трубку.

В конце манипуляциибыстрым движением извлекают пункционнуюиглу. Место прокола обрабатывают йодоми заклеивают стерильной в палату «доставляют на каталке.

Пункцию припневмотораксепроизводят спереди, во втором-третьеммежреберье,по срединно-ключичной линии. Больнойпри этом лежит на спине. Анестезию кожипроизводят по верхнему краю IIIребра.

Для такой пункции предварительноготовят одноразовую систему длявнутривенных вливаний.

В системе отрезаюттрубку сразу после капельницы и опускаютконец трубки в стерильный флакон сизотоническим раствором хлорида натрия.

Иглой,надетой на шприц, проводят пункциюплевральной полости по вышеописаннойметодике. После прокола плевры в шприцначинает поступать воздух.

Шприц снимают,а иглу тотчас же соединяют с канюлейподготовленной системы. Воздух начинаетбурно выделяться через слой жидкостиво флаконе, что наглядно видно повсплывающим пузырькам.

Во время вдохабольного количество пузырьковувеличивается, при выдохе — уменьшается.

Когда выделениевоздуха прекращается, иглу отсоединяютот системы и вновь соединяют со шприца оттягивают на себя,набирая в него воздух, и быстро извлекаютиглу из плевральной полости.

Послепроведения плевральной пункции иудаления жидкости или воздуха целесообразновыполнить контрольную рентгеноскопиюорганов грудной клетки.

Возможныеосложнения:прокол паренхимы легкого, повреждениямежреберного сосудисто-нервного пучка,попадание иглы в брюшную полость, ранениевнутрибрюшных органов.

Заключение

Плевральная пункция – один из самых эффективных способов диагностики заболеваний бронхолегочной системы. Интерпретация результатов исследования биоматериала, полученного в результате пункции, позволяет определить заболевание, которое вызвало образование выпота. Кроме того, пункция незаменима в лечебных целях – откачивание жидкости нормализует работу легких, а удаление воздуха при напряженном пневмотораксе спасает больному жизнь.

  1. Пункция молочной железы: больно ли это, результаты, норма
  2. Синдром гиперстимуляции яичников СГЯ: факторы риска, классификации стадий, степени СГЯ, лечение синдрома гиперстимуляции яичников
  3. Для чего берут пункцию костного мозга и что показывает анализ? Биопсия костного мозга. безопасность и возможные последствия
  4. Пункционная биопсия яичка у мужчин

Диагностика

Заболевание диагностируют на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных.

Обязательно проводится пульсоксиметрия — регистрация при помощи датчика степени насыщения крови кислородом (при отеке параметры снижены).

Рентгенографическое исследование обнаруживает затемнения в легких диффузно с обеих сторон. В случае левожелудочковой недостаточности — расширение границ сердца, линии Керли (горизонтальные двусторонние полосы в диафрагмально-реберных синусах).

Электрокардиография и ультразвуковое исследование сердца дают информацию в случае кардиогенного генеза патологии. При отравлении производится забор материала на анализ (например, мочи и крови на наркотики).

К лабораторным исследованиям, проведение которых необходимо, относят общий и биохимический анализ крови, мочи, коагулограмму, исследование кислотно-щелочного состава артериальной крови. В последнем отмечается снижение парциального давления кислорода, признаки дыхательного алкалоза, в последующем с ацидозом и снижением рН крови (на поздней стадии).

Следует дифференцировать некардиогенный отек легких и отек сердечного генеза. Признаками, позволяющими достоверно диагностировать последний, являются:

  1. Рост давление заклинивания легочных артерий (ДЗЛА) выше 18–20 мм рт. ст.
  2. Повышение центрального венозного давления (ЦВД) более 120 мм рт. ст.
  3. Снижение сердечного выброса.
  4. ЭХО-, электрокардиографические признаки недостаточности сердца различной этиологии.

Кроме того, отек дифференцируют с пневмонией. Отличительными признаками воспаления являются скорее односторонние изменения ткани легкого, аускультативные признаки инфильтрата, гипертермия.

Читайте также: 

С бронхиальной астмой отек легких различают на основании анамнеза (астматические приступы в прошлом), характера одышки (экспираторная в первом случае, при отеке — смешанная). Также позволяет отличить эти два заболевания клиника (астма характеризуется сухими свистящими хрипами и сухостью кожи во время приступа).

Экстренная помощь при отеке включает ряд моментов:

  1. Оксигенотерапию через носовые катетеры либо лицевую маску.
  2. Использование пеногасителей ингаляционно или в вену (этиловый спирт снижает поверхностное натяжение пены в мокроте и способствует ее осаждению).
  3. Санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева.
  4. Придание больному оптимального положения сидя с низко опущенными ногами, кратковременно допускается наложение венозных турникетов на конечности. Это помогает снизить венозный возврат, а тем самым — гидростатическое давление в легочных капиллярах.
  5. Седация: Морфин либо Диазепам под контролем параметров дыхания (противопоказаны при депрессии дыхания, гипотензии, отсутствии сознания).
  6. Уменьшение постнагрузки у больного с кардиогенным отеком легкого: Фуросемид или Нитроглицерин (в таблетках под язык, в аэрозоле либо внутривенной инфузии). Назначение препарата требует осторожности в случае гипотензии (рационально его введение совместно с Допамином).
  7. Инотропная поддержка в случае сниженной сократимости миокарда и выраженной гипотензии (Допамин, Добутамин, Норадреналин).
  8. Глюкокортикостероиды при отеке аллергического либо токсического характера. Стероидотерапия используется также, как профилактика отека при вдыхании раздражающих слизистые газов. Токсический отек легких может проявиться даже после латентной стадии длительностью более 12 часов.
  9. Эффективно использование неинвазивных методов поддержки дыхания (CPAP-терапия — подача кислорода через маску под постоянным положительным давлением). В случае нарастающей недостаточности дыхания проводится интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких в режиме с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).
  10. Токсический отек легких, не поддающийся консервативному лечению, может потребовать использования метода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO).

В дальнейшем этиологическая терапия включает воздействие на фактор, спровоцировавший отек:

  • снижение пред-, постнагрузки при гипертоническом кризе;
  • лечение острой левожелудочковой недостаточности (к примеру, тромболитическая терапия либо чрезкожная ангиопластика при инфаркте миокарда);
  • лечение нарушений ритма сердца;
  • диализотерапия при недостаточности почек с гипергидратацией;
  • при отеке, спровоцированном высотой, показана кислородотерапия и доставка пациента в нижерасположенную местность.

Техника проведения

Для осуществления процедуры потребуются следующие инструменты:

Техника проведения

Больной садится, тело слегка наклоняет вперед, при этом опирается на стол либо спинку стула, в более сложной ситуации – лежа. Прокол делается по подмышечной либо лопаточной черте, обычно между седьмым и восьмым ребром либо между вторым и третьим – для выведения воздуха. Место прокола обрабатывают раствором йода и хлоргексидина, новокаином обезболивают.

Техника проведения

Нужно знать, что чем меньше объем поршня шприца, тем меньше боли пациент испытает при осуществлении манипуляции, в особенности это касается детского организма.

Техника проведения

Для проведения процедуры применяется шприц и игла, которая крепится к шприцу с участием каучуковой трубки, на ней имеется зажим для предупреждения прохождения воздуха в плевру. Прокол делают непосредственно по верхней грани ребра, чтоб не затронуть нервы и межреберную артерию, что еще более опасно, так как кровотечение остановить крайне сложно. Иглу надо вводить очень осторожно, чтоб она проникла именно в то место, откуда надо откачивать жидкость или воздух, во избежание попадания в органы брюшной полости либо выше скопления жидкости.

Техника проведения

Игла вводится неспешно и постепенно выдавливается новокаин. Когда игла продвигается сквозь мышцы и мягкие ткани грудины, чувствуется напряженное прохождение иглы, а в то время, когда игла проходит через плевру и попадает в плевральную полость, дальше проходит спокойно и чувствуется, что ей ничто не мешает.

Техника проведения

Поршень шприца начинают осторожно тянуть обратно и тем самым вытягивают «ненужную начинку» плевральной полости: кровь, гной, воздух, выпот (экссудат). Это будет первичное понимания итога плевральной пункции, что немаловажна для диагностирования.

Техника проведения

Дальше игла одноразового шприца заменяется на многоразовую, которая толще. К ней, благодаря переходнику, прикрепляется шланг электроотсоса и снова вводиться в плевральную полость, но уже с обезболиванием. Дальше вывод содержимого проходит благодаря работе электроотсоса.

Техника проведения

Таким образом из плевры убираются воздух и жидкость, но когда в шприце появляется пена с кровью или у пациента наступает кашлять, то процесс прерывают.

Техника проведения

Когда манипуляция закончена, зона прокола сжимается пальцами, игла аккуратно достается и кожа дезинфицируется раствором спирта, сверху налаживается стерильный тампон. У опасных больных иглу не достают, чтобы иметь возможность провести срочную реанимацию. Техника проведения плевральной пункции завершается исследованием содержания плевральной полости.