Эндоскопическое стентирование при опухолях пищевода и раке легкого

Стентирование водопровода мозга

Рис. 91. Этапы антеградного стентирования водопровода мозга. После удаления опухоли пинеальной области затылочным транстенториальным доступом (а) в полость третьего желудочка вводится силиконовый катетер длиной 4-5 см (б), после чего его дистальный конец внедряется в водопровод мозга (в). В таком положении дистальный конец катетера упирается в нижний парус мозжечка в области шатра, что препятствует дислокации катетера в каудальном направлении.

Одномоментное удаление пилоидной астроцитомы пинеальной области (а) затылочным транстенториальным доступом и антеградная установка силиконового катетера в водопроводе мозга (б,в, стрелки). На аксиальной магнитно-резонансной (MP) томограмме в режиме Т2 (г) четко определяется потеря сигнала на поперечном срезе етента, указывающая на движение ликвора по нему (стрелка). Компьютерная томограмма (КТ) демонстрирует положение катетера в проекции третьего и четвертого желудочков (д).

Стриктуры жёлчных протоков

Стриктуры жёлчных протоков являются одной из актуальных и сложных проблем в оперативной гастроэнтерологии. Увеличение частоты развития данной патологии в последние годы обусловлено возросшей хирургической активностью при желчнокаменной болезни. Стриктуры жёлчных протоков в большинстве случаев формируются в результате интраоперационного повреждения желчевыводящих путей во время вмешательств на желчном пузыре (открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии).

По месту возникновения различают стриктуры долевых жёлчных протоков, общего желчного и общего печеночного протока. По степени проходимости желчных протоков стриктуры могут быть частичными или полными.

Симптомы стриктур жёлчных протоков

Проявления стриктур зависят от вида и степени повреждения жёлчных протоков. В случае полного пересечения холедоха клинические признаки стриктуры развиваются уже на 3-7 послеоперационные сутки: появляется боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха, истечение желчи, свидетельствующее о формировании наружной желчной фистулы. Отмечаются диспепсические явления — тошнота, рвота, анорексия, метеоризм; в некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. При выделении желчи через поврежденный желчный проток в брюшную полость развивается желчный перитонит, возможно формирование подпеченочного абсцесса.

При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической жел­тухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ.

Стриктуры желчных протоков при несвоевременном устранении обструкции вызывают образование абсцессов брюшной полости, сепсис, билиарный цирроз печени, портальную гипертензию, желудочно-кишечные кровотечения, печеночную недостаточность.

Какие существуют современные возможности лечения рубцовых стриктур желчных протоков?

Для правильного лечения пациента критически важным является наличие в больнице возможности выбора любого из существующих на сегодняшний день методов коррекции желчеоттока, которые условно можно разделить на три группы: 1) традиционные вмешательства, представляющие собой первичные или повторные реконструктивные операции на желчных протоках, 2) антеградные (чрескожные) пункционные операции, 3) ретроградные (транспапиллярные) вмешательства. Последние две группы относятся к малоинвазивным методам и нередко комбинируются.

Методика операции

После того, как пациента доставили в отделение рентгенхирургии, его укладывают на стол в операционной. Вначале под местной анестезией в паховой области осуществляется доступ к бедренной артерии. Для этого осуществляют тонкий надрез или прокол в коже указанной области. Затем в артерию вводится интродьюсер – проводник, по которому и будет осуществляться доступ к сонной артерии.

интродьюсер

В сосудистое русло вводится рентгеноконтрастное вещество и выполняется рентген-снимок области шеи для уточнения локализации стеноза. После этого к сонной артерии по интродьюсеру подводится своеобразная корзинка, ближе к головному мозгу, то есть дальше стеноза. Это необходимо для защиты мозга от попадания в его сосуды кусочков бляшки или тромбов, появившихся в процессе операции.

После установления системы защиты мозга в просвет сосуда под рентген-контролем в режиме реального времени подводится стент. Он напоминает сжатую пружинку, которая затем расправляется и прочно вжимается в сосудистую стенку. Для того, чтобы стент более прочно встал на место стеноза, к нему подводят миниатюрный баллончик, который в просвете стента раздувается. Это этап баллонной ангиопластики.

ангиопластика (1) и установка стента (2)

После выполнения контрольного рентген-снимка шеи проверяют, на правильном ли месте установлен стент, и если все в порядке, интродьюсер и систему защиты мозга извлекают. Вся процедура занимает по времени не более 1-2 часов, не вызывая у пациента значимых болевых ощущений. Пациент находится в сознании и способен выполнять команды врача. Чаще пациенту в руки дают резиновый мяч, который он сжимает по требованию хирурга. Это необходимо для того, чтобы врач мог вовремя заметить, если у пациента произошло нарушение двигательных функций.

Видео: ход операций стентирования сонной артерии

Осложнения

В целом, описываемая процедура простая, и после нее больной быстро идет на поправку. Но после стентирования желчных протоков могут наблюдаться и различные осложнения, вызванные непредвиденными факторами, низкой квалификацией медицинского персонала и анатомическими особенностями организма пациента. К ним относятся:

• панкреатит;
• воспаление протоков самого желчного пузыря;
• закупорка расширителя;
• разрыв снетки желчного протока под давлением стента;
• смещение стента, сопровождаемое повреждением стенок проток;.
• кровотечение.

Общая статистика показывает, что осложнения стентирования желчного протока случаются у 2 % пациентов.

Осложнения возникают менее чем у 5% больных с холангитом или бессимптомной бактериобилией и включают в себя кровотечение, жёлчный перитонит и септицемию, вызванную, как правило, грамотрицательными бактериями.