Признаки оценки позы и движения на 1-м году жизни

Разнообразие нарушений походки, наблюдаемых у детей с церебральным параличом, привело к неоднократным усилиям по разработке достоверной и надежной системы классификации нарушений ходьбы для оказания помощи в диагностическом процессе, принятии клинических решений и коммуникации врачей, представляющих интересы ребенка. 

Начало

Мне удобнее работать со своими мыслями лёжа, поэтому я буду описывать процесс со своей стороны. В горизонтальном положении я закрываю глаза и начинаю визуализацию с того, что ощущаю каждой клеточкой тела сильную усталость, переутомление на грани. То есть создаю такое ощущение внутри, как будто бы у меня не осталось сил ни на что другое, кроме как, просто, дышать. Вы представляете, что ваше тело ослабло и вы не можете от бессилия двигать даже руками и ногами.  

Далее, нужно представить, что к вашим ногам привязали что-то тяжёлое (большой мешок с песком, гирю, кандалы и так далее). В общем, можно представить всё что угодно, но этот предмет должен затруднять ваше передвижение. Ощущение в ногах должно быть таким, как будто бы вы наступили в бетон, который быстро густеет и твердеет. Помните советский фильм про Шурика на стройке? Там была такая ситуация в момент перевоспитания алкоголика и тунеядца.

Как только вы представили себе такое положение, когда ноги обездвижены и вы не в состоянии что-либо поделать, вам нужно мысленно представить самые сложные шаги в своей жизни. Вы делаете невозможное и двигаетесь шаг за шагом вперёд, не останавливаясь. Более того, вы должны представить, что за вами идёт очень много людей и кто-то из них вас даже подталкивает в спину, чтобы вы шли быстрее и не останавливались.

Каждый шаг даётся вам с трудом. В шаге ваша нога поднимается с большим усилием и резко падает на землю под тяжестью груза. Вся работа заключается в вашей визуализации. Мысленно вы работаете над собой, преодолеваете себя, вам тяжело передвигаться, но в реальности тело и мышцы должны быть расслаблены. Таким образом, вы должны пройти не менее 500 метров.

Методы исследования

В клин, условиях используют специальные методы регистрации П.: ихнографию (изучение отпечатков стоп и пальцев при ходьбе), циклографию (фоторегистрацию походки с помощью светящихся лампочек, укрепленных на теле и конечностях исследуемого), кинематографию походки методом рапид с последующей замедленной проекцией кадров (см. Кинематография в медицине), электромиографию (см.) с регистрацией биопотенциалов мышц ног.

Читайте также:  Нейросенсорая тугоухость: симптомы, лечение

Лечение нарушений походки в основе своей патогенетическое и направлено на основное заболевание. Проводится также ортопедическое лечение с использованием ортопедической обуви (см. Обувь), корсетов, туторов, протезов (см. Протезы, Ортопедические аппараты), применяется ЛФК, аутотренинг (см. Психотерапия).

Библиография: Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности, М., 1966; Давиденков С. Н. Клинические лекции по нервным болезням, в. 1, с. 156, Л., 1952; Клиника паркинсонизма, под ред. Л. С. Петелина, ч. 1—2, М., 1977; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 2, с. 92, М., 1962; Сепп Е. К. История развития нервной системы позвоночных, М., 1959; Физиология движений, под ред. В. С. Гурфинкеля и др., Д., 1976.

Л. С. Петелин.

Спастическая гемиплегия/Унилатеральный церебральный паралич

Наиболее широко распространенной классификацией нарушений ходьбы при спастической гемиплегии является классификация, предложенная Winters и соавт. в 1987 году. В рамках спастической гемиплегии они выделили четыре типа нарушений, что основано на кинематике в сагиттальной плоскости.

  • Тип 1: слабые дорсифлексоры стопы (свисающая стопа).
  • Тип 2: тип 1 + контрактура треглавой мышцы голени.
  • Тип 3: тип 2 + спастичность хамстрингов и/или прямой мышцы бедра.
  • Тип 4: тип 3 + спастичность флексоров и аддукторов бедра.

Гемиплегия 1-го типа

Гемиплегия 1-го типа

При гемиплегии 1-го типа наблюдается «свисание стопы», что отчетливо проявляется в фазе переноса цикла ходьбы из-за нарушения селективного контроля дорсифлексоров стопы. Контрактура икроножных мышц отсутствует, поэтому в фазе опоры дорсифлексия стопы относительно нормальная.

Лечение

Спастическая гемиплегия/Унилатеральный церебральный паралич

Единственное, что может понадобиться, так это ортез на голеностопный сустав. Мероприятия по уменьшению спастичности или оперативное лечение не требуются.

Гемиплегия 2-го типа

Гемиплегия 2-го типа

Данный тип нарушения ходьбы встречается наиболее часто. Истинный эквинус наблюдается в фазе опоры. Это обусловлено спастичностью и/или контрактурой трехглавой мышцы голени.

Читайте также:  К каким осложнениям может привести бактериальный тонзиллит?

Для гемиплегии 2-го типа можно выделить две подкатегории:

  • эквинус + нейтральное колено и разогнутое бедро;
  • эквинус + рекурвация колена и разогнутое бедро.

Степень выраженности свисающей стопы зависит тяжести нарушения функции передней большеберцовой мышцы и других мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы во время фазы переноса. Истинный эквинус характеризуется плантарной флексией и наблюдается на протяжении большей части фазы опоры. При выраженной плантарной флексии и экстензии бедра может возникать рекурвация коленного сустава.

Лечение

При легких контрактурах эффективно использование ортезов. Также они показаны при наличии такой проблемы, как свисающая стопа. Выраженная контрактура требует удлинения комбаловидной и икроножных мышц. Гемиплегия 2-го типа с фиксированной контрактурой трехглавой мышцы голени является единственным показанием для изолированного удлинения ахиллова сухожилия.

Если коленный сустав является полностью разогнутым или находится в состоянии рекурвации, то наиболее подходящим вариантом ортеза является шарнирный ортез с упором для стопы. Упор необходим при недостаточной силе мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы во время фазы переноса, поскольку он ограничивает плантарную флексию в голеностопном суставе. У детей старшего возраста с прогрессирующей вальгусной деформацией использование ортезов неэффективно, поэтому они нуждаются в оперативном лечении.

Гемиплегия 3-го типа

Гемиплегия 3-го типа характеризуется спастичностью или контрактурой трехглавой мышцы голени, невозможностью осуществления дорсифлексии стопы в фазе переноса и «согнутой» походкой, обусловленной укорочением хамстрингов и квадрицепсов.

Спастическая гемиплегия/Унилатеральный церебральный паралич

Лечение

Эффективно использование жестких или шарнирных ортезов. Выбор должен осуществляться с учетом плантарной флексии и экстензии бедра. На более поздней стадии лечение может включать удлинение мышц/сухожилий с целью устранения контрактуры трехглавой мышцы голени.

Гемиплегия 4-го типа

При гемиплегии 4-го типа наблюдается гораздо более выраженная проксимальная вовлеченность, и картина аналогична той, что наблюдается при спастической диплегии. Однако, поскольку вовлечение является односторонним, будет наблюдаться выраженная асимметрия, включая ретракцию таза. В сагиттальной плоскости мы увидим эквинус, флексию колена и бедра, а также передний наклон таза.

Читайте также:  Как долго держится температура при ОРВИ?

Лечение

Ведение пациентов с гемиплегией 4-го типа аналогично тому, что осуществляют при гемиплегии 2-го и 3-го типов по отношению к дистальным проблемам. Тем не менее, наблюдается высокая частота подвывихов тазобедренного сустава, поэтому важно тщательное рентгенологическое обследование таких пациентов. Приведение и внутренняя ротация бедра обычно требуют удлинения аддукторов и проведения ротационной остеотомии бедренной кости. Невозможность решить проблему приведения и внутренней ротации бедра означает, что любое дистально сфокусированное вмешательство потерпит неудачу и общий результат будет плохим.

При вставании и боковой ходьбе с опорой на мебель или стену оценивают:

  • Как ребенок выполняет хват вверх, использует ли он свои кисти или руки для подтягивания.
  • Может ли ребенок встать, попеременно опираясь на разные ноги.
  • Согнута ли нога, на которую встает ребенок, на 90° в тазобедренном суставе, чтобы таз не опирался на площадку ноги, на которую встает ребенок.
  • Выровнен ли таз по ноге, на которую встает ребенок.
  • Как распределяется нагрузка на ступни.
  • Как обеспечивается поза туловища, как перемещается позвоночник.